A szülés módja medencevégű fekvésű magzatoknál terminusban – Irodalmi áttekintés

Dr. Kovács Zoltán1,2, Dr. habil. Siklós Pál PhD1, Prof. Dr. Hegyi Gabriella PhD2, Dr. Szőke Henrik PhD2

1Róbert Magánkórház, Szülészeti osztály, Budapest (osztályvezető főorvos: Dr. habil. Siklós Pál PhD)

2PTE, Egészségtudományi Kar, Egészségtudományi Doktori Iskola, Pécs

A terminusban lévő (≥37. hét), egyes, egyszerű vagy tökéletes far-lábtartásban elhelyezkedő magzatokat váró terhes nők szülésével kapcsolatban a nemzetközi szakirodalomban az elmúlt 20 évben különböző tanulmányok jelentek meg, amelyeknek a célja a tervezett császármetszés vagy a tervezett hüvelyi szülés eredményeinek bemutatása volt. Jelen áttekintés célja az elmúlt húszéves időszakból a legfontosabb cikkek összefoglalása és a függőleges testhelyzetben történő hüvelyi szülésvezetési módszerrel foglalkozó tanulmányok rövid bemutatása.

Kulcsszavak: medencevégű fekvés, tervezett hüvelyi szülés, tervezett császármetszés, perinatális mortalitás, rövid és hosszú távú neonatális morbiditás, anyai morbiditás és mortalitás

Mode of delivery of breech presentation at term - review of literature

The past two decades have seen several studies investigating results of planned caesarean sections vs. planned vaginal deliveries in the case of women expecting to deliver term (≥37th week), frank or complete breech foetuses. The aim of our review is to briefly discuss the most important publications of the past two decades including the topic of the management of upright vaginal breech births.

Keywords: breech presentation, planned vaginal breech birth or planned caesarean section for women with a singleton breech fetus at term, perinatal mortality, short- and long-term neonatal morbidity, maternal morbidity and mortality

A Term Breech Trial és következményei

Jelen tanulmányunkban részletesen foglalkozunk a 2000-ben megjelent Term Breech Trial (TBT) vizsgálat eredményeivel, mivel az döntően befolyásolta a szülészeti ellátást. A TBT [1] a világ 104 országára kiterjedő olyan legnagyobb, randomizált kontrollált vizsgálat volt, amelyben a terminusban lévő (≥37. hét), egyes, egyszerű vagy tökéletes far-lábtartásban elhelyezkedő magzatokat váró terhes nőket tervezett császármetszéses vagy pedig tervezett hüvelyi szüléses csoportba osztották. A vizsgálatban alacsony és magas perinatális mortalitással rendelkező országok is részt vettek. Körülbelül a szülések fele-fele történt magas és alacsony perinatális mortalitású országokban.

 A vizsgálatot korán befejezték, mivel a TBT-tanulmány eredménye az lett, hogy a tervezett császármetszéses csoportban a kombinált perinatális, neonatális mortalitás és a súlyos neonatális morbiditás szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a tervezett hüvelyi szüléses csoportban (1,6%-5%). A tanulmány alacsony perinatális mortalitású országokat magába foglaló ága nem talált különbséget a medencevégű fekvésben, terminusban lévő magzatok perinatális mortalitása tekintetében a tervezett hüvelyi szülés és tervezett császármetszés esetén, ugyanakkor szignifikánsan alacsonyabb volt a tervezett császármetszéses csoport neonatálismorbiditás-eredménye (0,4% a császármetszéses csoportban versus 5,1% a hüvelyi szülésen átesett csoportban) [2].

A tervezett hüvelyi szüléses és tervezett császármetszéses csoportok között nem találtak megnövekedett rizikót az anyai mortalitás, illetve a súlyos morbiditás tekintetében. A tanulmány következtetése szerint „a tervezett császármetszés kedvezőbb terminusban a medencevégű fekvésben elhelyezkedő magzatok számára, mint a tervezett hüvelyi szülés”. E kutatás hatására a császármetszés vált világszerte a standard módszerré a medencevégű fekvéses szülések befejezésénél [3,4], ami alól kivételnek számított a norvég és francia szülészeti ellátás, ahol nem változtattak a szülészeti ellátáson a TBT hatására [5,6].

A TBT vizsgálat konklúziójához hasonló eredményeket mutatott ki egy szegedi tanulmány a rövid távú neonatológiai adatok tekintetében, az egyes, terminusban lévő, egyszerű vagy tökéletes far-lábtartásos szüléseket vagy tervezett császármetszéseket összehasonlítva, a klinika 15 éves anyagát áttekintve [7]. Egy magyar regiszteralapú tanulmányban összehasonlították a fejvégű fekvéses szüléseket és a medencevégű fekvéses, hüvelyi szüléseket követő 5 perces Apgar-értékeket, amelyek alacsonyabbak a medencevégű fekvéses szülések után, mint a fejvégű fekvéses szüléseket követően [8].

2004-ben a TBT kutatócsoportja [9] megjelentetett egy utánkövetéses (follow-up) tanulmányt, amely során azt találták, hogy a kétéves utánkövetésben részt vevő ellátási központokban (többnyire magas szintű egészségügyi ellátással és alacsony perinatális mortalitással rendelkező országok) nem volt szignifikáns különbség a mortalitás vagy megkésett idegrendszeri fejlődés mint hosszú távú végpontok tekintetében a császármetszéssel vagy hüvelyi úton születettek között. Valójában e centrumokban a császármetszéssel, illetve hüvelyi úton született újszülöttek között az utánkövetési időszak, vagyis a második életév végére a neonatális különbségek eltűntek. Egy 2018-as finn tanulmány 8374 négyéves korú kisgyermek utóvizsgálata során megerősítette, hogy nincs különbség a szülés módjától függően [10].

A TBT-tanulmányban a 18 súlyos neonatális morbiditású csecsemő közül 17 teljesen normális neurológiai státuszt kapott kétévesen. Egy csecsemő veleszületett szubglottális sztenózis miatt halt meg, ami nem hozható összefüggésbe a szülésvezetés módjával. Ezen eredmények is, mint számos más tanulmány egyaránt, arra a szisztematikus hibára hívja fel a figyelmet, hogy a rövid távú morbiditás a medencevégű fekvésű magzatok esetén nem feltétlenül jelzi előre a hosszú távú kimenetelt [2].

A TBT-tanulmány nem volt elegendő esetszámú ahhoz, hogy a cerebrális parézissel kapcsolatos kis különbségeket kimutassa a császármetszéssel és a hüvelyi úton született újszülöttek között. A nagy esetszámot feldolgozó, nemzeti regiszteralapú tanulmányok a legpontosabbak a hosszú távú idegrendszeri problémák felmérésében, ráadásul ezekben megfelelően rögzítésre került a medencevégű fekvéses szülés tervezett módja is. Három különböző országban a cerebrális parézis előfordulási aránya azonos volt azon újszülöttek között, akik tervezett hüvelyi szüléses vagy tervezett császármetszéses csoportba tartoztak: 1,3/1000 Finnországban, 1,4/1000 Norvégiában és 0,9/1000 Ausztráliában [10,11,12].

A kétéves utánkövetéses vizsgálat eredményeinek megjelenése után azonban ismételten kételyek merültek fel a vizsgálat felépítésével, annak megbízhatóságával és kivitelezésével kapcsolatban, továbbá ennek megfelelően a vizsgálat eredményei alapján megfogalmazott ajánlásokkal kapcsolatban is, tekintettel arra, hogy a klinikai gyakorlatra világméretben igen jelentős hatást gyakorolt. A TBT-tanulmányban felmerülő hibák/korlátok az alábbiak voltak: nem megfelelő esetkiválasztás és szülés alatti észlelés; különböző felkészültségi szinttel rendelkező szülészeti osztályok egyazon csoportba sorolása; a hosszú távú neurológiai károsodás helyett a rövid távú neonatális morbiditás helyettesítő markerként történő használata [13,14].

A TBT-tanulmányban nem volt kritérium a vajúdás megkezdése előtt, illetve a vajúdás korai szakaszában ultrahangvizsgálat elvégzése, ami miatt előfordulhatott, hogy nem kerültek felismerésre a placentaelégtelenség miatt intrauterin retardált magzatok. A tanulmányban említett 16 perinatális halálozás közül legalább 7 esetben a magzat fejlődési zavara állt fenn [1,15]. Nem ismert azonban, hogy a nem észlelt magzati makroszómia és a fej deflexiója milyen mértékben függött össze a morbiditási, illetve a mortalitási adatokkal. A tanulmányban a folyamatos kardiotokográfia nem volt kritérium, ez a szülések csupán egyharmadában történt meg. A TBT által alkalmazott protokoll alapján a vajúdás alatt a méhszájtágulás sebességeként 0,5cm/óra is megengedett volt az első szakaszban, a kitolási szak pedig akár 3,5 órát is tarthatott. Bár ezek az értékek elfogadhatóak fejvégű fekvéses szülésnél, kevés olyan tapasztalt szakember van, aki ezt helyesnek tartaná medencevégű fekvéses szülésnél. Azon magzatok esetében, akik 60 percnél hosszabb, aktív második szakaszt követően születtek meg, egyaránt megnőtt a morbiditási és mortalitási ráta [16]. A TBT-tanulmány tapasztalataiból tehát az vonható le, hogy az alábbi stratégiák növelik az időre született, medencevégű fekvésű magzatok esetén a szülés biztonságát: a magzati súly ultrahangos meghatározása az esetleges abnormális magzati fejlődés detektálása érdekében, a magzati fej helyzetének ellenőrzése, a medencevégű fekvés típusának meghatározása és a vajúdás haladásának szoros követése.

Bár a tanulmányban elvárás volt a medencevégű fekvéses, hüvelyi szülésben jártas, tapasztalt szülész szakorvos jelenléte minden medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés esetén, azonban a tervezett hüvelyi, medencevégű fekvéses szülések 13%-ában ez mégsem teljesült. A tervezett császármetszéses csoportba választott nők 10%-a végül hüvelyi úton szült. A magzatok 3%-a a végén fejvégű fekvésből született a hüvelyi szülés során, ami szintén az ultrahangos rutinvizsgálat fontosságát jelzi a medencevégű fekvéses szülés megindulásakor [1,14,16].

A perinatális mortalitási eredmények vizsgálata

A PREMODA-vizsgálat [17], amelyről a későbbiekben még részletesen szó lesz, és a TBT-tanulmány alacsony perinatális mortalitású országokat magába foglaló ága nem talált különbséget a medencevégű fekvésben, terminusban lévő magzatok perinatális mortalitása tekintetében a tervezett hüvelyi szülés és tervezett császármetszés esetén [2].

Azonban egyik tanulmány sem volt elég nagy esetszámú ahhoz, hogy akár kis különbséget is kimutasson. Néhány skandináv tanulmány nagyon jól rögzítette a szülés tervezett módját, ezért a perinatális mortalitással kapcsolatos adataik is megbízhatóak. Azok a tanulmányok, amelyek a BNO-10 kódbeosztást veszik alapul, nem tudnak megbízhatóan különbséget tenni medencevégű fekvés esetén a tervezett kórházi hüvelyi szülések, a vajúdás megindulása után tervezett császármetszések, a váratlan lefolyású hüvelyi szülések és az otthon szülések között, így nem tudják jól megbecsülni a tervezett, kórházi, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülések rizikóját [18,19]. A TBT publikálása óta skandináv és holland nemzeti regisztereken alapuló tanulmányok a perinatális mortalitás növekedését igazolták tervezett hüvelyi, medencevégű fekvéses szülések esetén a tervezett császármetszéses csoporttal szemben. Egy, 16 700 terminusban lévő, egyes, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülést feldolgozó norvég tanulmányban 53%-ban császármetszést terveztek, és 47%-ban hüvelyi szülést. A 7917 tervezett hüvelyi szülésből 70%-ban történt szülés, ami összesítetten 33,4%-os sikerarány volt. A perinatális mortalitás aránya a tervezett hüvelyi szüléses csoportban 1,9/1000 volt, a tervezett császármetszéses csoportban pedig 0,8/1000 [11]. Finnországban a perinatális mortalitás aránya a tervezett hüvelyi szüléses csoportban 0,8/1000, míg a tervezett császármetszéses csoportban 0/1000 volt; Dániában az arányok a két csoportban 1,7/1000 és 0,1/1000 volt; Hollandiában pedig 1,6/1000 és 0/1000 [10,20,21]. Az adatokat összesítve a perinatális mortalitási rizikó a tervezett hüvelyi szüléses csoportban 0,8-1,7/1000 volt, a tervezett császármetszéses csoportban pedig 0-0,8/1000 [2].

Egy 2005-ös holland népegészségügyi vizsgálat a következőt találta a perinatális mortalitással kapcsolatban: a 35 453 szülés adatait feldolgozó holland retrospektív tanulmány azt mutatta ki, hogy a TBT hatására a császármetszés aránya 50%-ról 80%-ra emelkedett medencevégű fekvés esetén, a perinatális mortalitás csökkenése pedig egyaránt megfigyelhető volt a császármetszések és a hüvelyi szülések esetén. Mindez a körültekintőbb várandósszelekciónak volt köszönhető [3].

A TBT-tanulmányt megelőzően és azt követően is számos szerző akadt, aki megkérdőjelezte a randomizált kontrollált vizsgálatok hasznosságát a szülési protokollok kidolgozásában. A nem gyógyszeres szülészeti intervenciókat nem lehet randomizált kontrollált kettős vakvizsgálatok révén elemezni. A randomizált kontrollvizsgálatok jelentősége is kérdéses az olyan összetett élettani folyamatok esetén, mint a medencevégű fekvéses, hüvelyi szülések, amelyek nagymértékben egyéni mérlegelést igényelnek [22].

A költségek miatt az ilyen vizsgálatok sokszor kis esetszámúak, továbbá gyakori (mint a TBT-ben is), hogy egy adott beavatkozás hatékonyságának bizonyítására rövid távú eredményeket használnak (például Apgar-pontozás). Ugyanakkor a hosszú távú eredmények tekintetében meglehetősen kevés tudományos evidencia van az Apgar-érték használatának hasznosságát illetően [23].

Újszülöttek sérülései szüléskor

A tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés nagyobb rizikót jelent a perinatális sérülések tekintetében, mint a tervezett császármetszés. Azonban a rövid távú traumák gyakran megoldódnak, ráadásul a tartós sérülésekre vonatkozó megbízható adatok hiányoznak [2]. A brachiális plexusz sérülése az egyik legjelentősebb a nem központi idegrendszert érintő traumák közül, előfordulási aránya 1/1000 szülés lehet a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szüléses csoportban [21]. A tartós nemi szervi sérülés ritka, és az elhúzódó vajúdással függ össze [24].

A medencevégű fekvéses, hüvelyi szüléssel kapcsolatos, megfigyelésen alapuló retrospektív vizsgálatok

A medencevégű fekvéses szülésekkel kapcsolatos kanadai és angol irányelvek [2, 14,25] egyre inkább támogatják a megfigyelésen alapuló retrospektív tanulmány mint kutatómódszer alkalmazását. Számos megfigyelésen alapuló tanulmány támasztotta alá, hogy a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés eredményesen kivitelezhető. E tanulmányok a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés támogatását fogalmazták meg [17,26,27,28,29,30,31,32]. Ezek közül sok tanulmány elegendő nagyságú esetszámú ahhoz, hogy kimutassa a medencevégű fekvéses szülés biztonságát egyes szülészeteken.

Fontos kiemelni, hogy e tanulmányokat/vizsgálatokat olyan centrumokban készítették, ahol a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés rendszeres rutingyakorlat, és éppen ezért a szülést megelőző és a szülés közbeni kritériumok követelményei kidolgozottak. Az egyes tanulmányokban bemutatott medencevégű fekvéses szülési protokollok között kisebb különbségek vannak, például a vajúdás első és második fázisának hossza, a szülésindítás és az oxitocinos infúzió, valamint a császármetszés utáni medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés kérdéseiben.

A medencevégű fekvéses, hüvelyi szüléssel kapcsolatos, megfigyelésen alapuló prospektív vizsgálatok

 2006-ban, a TBT-tanulmányra válaszul, Goffinet és szerzőtársai megjelentették a PREMODA-tanulmányt, amely egy multicentrikus, deskriptív tanulmány négyszer nagyobb esetszámmal, mint a TBT [17].

A szerzők prospektív adatgyűjtést végeztek egy év alatt, 8105 nő bevonásával, 174 centrumban, Belgiumban és Franciaországban. A rövid távú eredmények ugyanazok voltak – perinatális mortalitás vagy súlyos neonatális morbiditás –, mint a TBT-tanulmányban. Franciaországban és Belgiumban jelenleg igen óvatos és következetes irányelvek mentén működik az ellátás, amit a vizsgálatot végzők semmilyen vonatkozásban nem változtattak meg.

A PREMODA egy deskriptív tanulmány, a tervezett hüvelyi szülések aránya centrumonként változó volt (47,8%-89,0%). Randomizálás nélkül összesen az esetek 69%-ában volt tervezett császármetszés, és 31%-ában tervezett hüvelyi szülés. A 2526 hüvelyi úton szüléssel induló nőből 1796 (71%) szült végül hüvelyi úton, ami 22,5%-os összesített arány. Általánosan megfigyelhető volt a francia protokoll alapján a vajúdás előtt vagy annak korai szakaszában elvégzett ultrahangvizsgálat és a folyamatos kardiotokográfia, valamint az, hogy 2500 gr becsült súly alatt nem volt lehetőség tervezett hüvelyi szülésre. Kis számban (3,8%) fordult elő, hogy a vajúdás tágulási szakaszában több mint 2 óra hosszan nem haladt a szülés, 60 percnél hosszabb kitolási szakasz az esetek csupán 0,2%-ában fordult elő. Tervezett császármetszés esetén csak 0,6%-ban történt hüvelyi szülés, és szüléskor minden magzat medencevégű fekvéssel született. Figyelemre méltó, hogy a hüvelyi szülések 74%-ánál használtak intravénás oxitocin infúziót fájástámogatás céljából, 9%-ánál pedig szülésindítás történt.

Bár szigorúan véve nem összehasonlíthatóak a két tanulmány eredményei, de elmondható, hogy a PREMODA-tanulmány eredményei ellentétesek a TBT eredményeivel. A PREMODA nem talált különbséget a perinatális mortalitás tekintetében (0,08% vs. 0,15%), ahogy a súlyos neonatális morbiditás tekintetében sem (1,6% vs. 1,45%) a tervezett hüvelyi szüléses, illetve tervezett császármetszéses csoportok között. Az egyetlen különbség a <4 Apgar-érték 0,16%-os incidenciája volt a tervezett hüvelyi szüléses csoportban a tervezett császármetszésen átesett csoport 0,02%-ával szemben. A TBT alacsony perinatális mortalitású alcsoportjához viszonyítva a PREMODA-tanulmány nyolcszor nagyobb alcsoportból nyert információkat.

Másodlagos elemzésben összehasonlították a 218 tervezett szülésindítást a tervezett 3920 császármetszés eredményeivel. Az összehasonlítási kritériumok megegyeztek azokkal, amiket a TBT és a PREMODA-vizsgálatban használtak. Szülésindítás után a várandósok 67,4%-a sikeresen szült hüvelyi úton. A vizsgálat konklúziója szerint a tervezett szülésindítás az egyes, terminusban lévő, medencevégű fekvésben elhelyezkedő magzatok esetében nem növeli a neonatális mortalitás és a súlyos neonatális morbiditás arányát a tervezett császármetszéses csoporthoz képest [44].

Egy prospektív norvég tanulmány 2001–2011 között 568 terminusban lévő, egyes, medencevégű fekvésben elhelyezkedő magzat szülését elemezte, tervezett hüvelyi szüléses és tervezett császármetszéses csoportokat figyelembe véve. A szüléseknél körültekintő protokoll használata mellett neonatális mortalitás nem fordult elő, a két csoport között a hosszú távú neonatális morbiditás tekintetében pedig nem volt különbség [28].

Epidemiológiai felmérések

A terminusban lévő, egyes, medencevégű fekvésű magzatok hüvelyi szülésével vagy császármetszésével kapcsolatos eredmények epidemiológiai összehasonlítása bonyolult a nagy méretű adatbázisok retrospektív feldolgozása miatt. Az is nehezíti a kiértékelést, hogy a szülés lejelentett módja (hüvelyi vagy császármetszés) sokszor nem veszi figyelembe a szülés tervezett módját (hüvelyi vagy császármetszés) és szakmai ellátásminőségét. Azonban néhány tanulmány figyelmet érdemel.

Egy holland retrospektív tanulmány [21] a nemzeti perinatális regiszter adatait felhasználva 58 320 medencevégű fekvéses szülés esetében vizsgálta 1999–2007 között a perinatális mortalitást és morbiditást. A kutatás azt találta, hogy az elemzett időszakban a tervezett, medencevégű fekvéses császármetszések aránya 24%-ról 60%-ra emelkedett, csökkent az összes perinatális mortalitás, míg a tervezett hüvelyi szüléses csoport esetén az változatlan maradt. Az elemzés kimutatta, hogy 338 császármetszést végeztek egy perinatális halálozás elkerülése érdekében. Az eredményekkel kapcsolatban fontos megjegyezni, hogy valószínűleg nem csak a bizonyítottan tapasztalatokkal rendelkező, felkészült intézményekben vezettek tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülést, továbbá a medencevégű fekvéses szülések 19,1%-a csak a szülés közben került diagnosztizálásra. A tanulmány rámutatott arra, hogy a holland nők 40%-a még mindig a tervezett hüvelyi szülést választja. A vizsgálat következtetése, hogy figyelembe véve a császármetszés után következő terhességek lentebb részletezésre kerülő kockázatainak emelkedését, a tervezett császármetszés relatív biztonságosságát mérlegelni kell.

Egy Kanadában végzett, regiszteralapú, 2003–2011 közötti adatokat feldolgozó tanulmányban 52 671 terminusban lévő, magzati fejlődési rendellenességek nélküli, medencevégű fekvéses szülés eredményeinek elemzése során azt találták, hogy a tervezett hüvelyi szülések esetében megnőtt a rövid távú morbiditás, azonban a perinatális mortalitás tekintetében nem találtak növekedést, éppúgy, ahogy az intrakraniális vérzések előfordulása tekintetében sem a tervezett császármetszésekkel összehasonlításban. Ezek az eredmények megegyeznek a TBT-tanulmány kétéves utánkövetéses vizsgálatának eredményeivel [34].

Császármetszés utáni medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés

A császármetszés utáni hüvelyi szülés (VBAC) terminusban lévő, medencevégű fekvésű magzat esetében viszonylag ellenjavallt, azonban megengedett volt minden más feltétel teljesítése esetén a PREMODA-vizsgálatban [17], a frankfurti szülészeti és nőgyógyászati klinika saját kutatásában [35], továbbá a legújabb kanadai szakmai irányelv szerint is [2].

Nemzetközi ajánlások és tanulmányok a medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés testhelyzeteivel kapcsolatban

Egy 2017-ben megjelent angol szakmai ajánlás a függőleges testhelyzetű, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülést is elfogadhatónak tartja a háton fekvő szülések mellett, amennyiben a szülést vezető orvosnak van ilyen irányú gyakorlata [25]. A terminusban lévő, egyes, medencevégű fekvéses szülések vezetéséről szóló legújabb, 2019-es kanadai irányelv is megemlíti a szülést segítő függőleges testhelyzetet [2].

Az elmúlt években több tanulmány is napvilágot látott, amelyek jó eredményekről számoltak be a függőleges pozícióban történő medencevégű fekvéses szülések kapcsán.

Az elméleti alapokhoz egy frankfurti kutatás [36] járult hozzá, amelyben az MRI-vizsgálatok arra engedtek következtetni, hogy a terhes nők harántátmérője a medenceüreg középső szakaszán és a medence kimeneti síkjában további 0,9cm-1,9cm-rel képes tágulni, amennyiben hanyatt fekvő helyzetből térdelve guggoló helyzetbe helyezkednek. A megfigyelés klinikai jelentőségének megállapításához további vizsgálatokra van szükség. A kutatás eredménye azt igazolja, hogy a medence egy dinamikus struktúra, és bizonyos mértékig képes a méretét változtatni, ha megengedjük a vajúdónak a mozgást.

Bogner és szerzőtársai [37] egy salzburgi centrumban megfigyelésen alapuló prospektív vizsgálatban függőleges helyzetben történt, medencevégű fekvéses, hüvelyi szüléseket (41 szülés) retrospektíven hasonlítottak össze egy, háton fekvő helyzetben történt, medencevégű fekvéses, hüvelyi szüléses csoporttal. Az esetek 70,7%-ában a függőleges testhelyzetben zajlott szülések beavatkozás nélkül sikeres lefolyásúak voltak. Azon estekben, ahol szükség volt beavatkozásra, 90,2% volt a sikerráta ebben a testhelyzetben. Ebben a tanulmányban csupán 4 esetben volt szükséges a szülő nőt egy manőver elvégzéséhez a hátára fektetni. Ez a tanulmány nem talált különbséget a vajúdás lefolyási ideje tekintetében a függőleges testhelyzetben, illetve háton fekve vajúdó nők között.

A Frank Louwen által vezetett retrospektív tanulmány [35] volt a legnagyobb és legrészletesebb kutatás a függőleges testhelyzetben lefolytatott egyes, medencevégű fekvéses szülésekkel kapcsolatban. A 2004–2011 közötti időszakban a frankfurti Johann Wolfgang Goethe Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján a 750 időre kihordott, egyes, medencevégű fekvéses szülés közül 315 (42,0%) esetben tervezett császármetszés történt. A 433 tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülésből 269 volt sikeres, 164 esetben pedig császármetszés történt. A 269 szülésből 229 történt függőleges helyzetben (térdelő pozícióban, négykézláb vagy ritkán állva). Ezen eseteket hasonlították össze 40 háton fekve lefolytatott szülés eredményeivel. A függőleges helyzetben lefolytatott szülések esetén szignifikánsan kevesebb szülészeti manőverre volt szükség a háton fekvő helyzetben lefolytatott szülésekkel szemben, és jelentősen kevesebb volt a neonatális szülési sérülés is. A szülési pozícióval kapcsolatba hozható súlyos magzati vagy neonatális morbiditás összértéke alacsony volt. A függőleges helyzetben vezetett hüvelyi szüléseknél tapasztalt ráta hasonló volt a tervezett császármetszésekkel. Összehasonlították a tanulmány első pár évét, amikor a medencevégű fekvéses, hüvelyi szülések nagyjából egyharmadában még a háton fekvő helyzet volt a támogatott, szemben az utolsó 2,5 évvel, amikor gyakorlatilag majdnem minden medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés függőleges helyzetben történt. Eredményeik szerint a császármetszések aránya 45,8%-ról 31,1%-ra csökkent. A frankfurti tanulmányban a vajúdás második fázisa átlagban 42%-kal volt rövidebb a függőleges testhelyzetű, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülések esetében a háton fekvő testhelyzetben történt, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülésekkel szemben. E tanulmány, illetve az előző salzburgi tanulmány [37] szerint az anyai gátsérülések száma csökken a függőleges testhelyzet következtében.

A függőleges testhelyzetben történő szüléseket vizsgáló két tanulmány egyike sem számolt be magzati vagy újszülött-halálozásról, kivéve élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenesség esetén.

A medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés vezetése gyakorlatának hiánya

Számos intézményben korlátozott lett a medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés lehetősége a TBT vizsgálat után. Ez a helyzet ahhoz vezetett, hogy a szülész-nőgyógyász szakorvosok egy részének már nem is áll rendelkezésére az a lehetőség, hogy elsajátítsák és gyakorolják a medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés levezetéséhez szükséges készségeket és technikát [18].

Ugyanakkor fontos, hogy a szakemberek a medencevégű fekvéses, hüvelyi szülések levezetéséhez szükséges tudás birtokában legyenek olyan ritka esetekben, amikor a szülészeti helyzet már csak a hüvelyi szülést teszi lehetővé. A medencevégű fekvéses, hüvelyi szülések levezetésének ismeretei császármetszéskor is szükségesek, mivel a medencevégű fekvésben elhelyezkedő magzatok kiemelésénél hasonló problémák merülhetnek fel, mint a hüvelyi szüléseknél.

A tervezett császármetszés előnyei és kockázatai medencevégű fekvés esetén

A tervezett császármetszés csökkenti a perinatális halálozás alacsony kockázatát, ami a tervezett hüvelyi szülések esetén áll fenn. Ez a kis előny ugyanakkor azt jelenti, hogy több száz császármetszés szükséges egyetlen perinatális halálozás megelőzéséhez [20,11,38]. Annak ellenére, hogy alacsony a kockázata, a tervezett császármetszés megemeli az anyai halálozás előfordulását. Anyai halálozások előfordultak olyan tervezett császármetszések esetében, amelyeket medencevégű fekvés miatt végeztek el [39,40,41]. A tervezett császármetszés ugyancsak növeli az anyai morbiditás és a következő terhességekben a placenta patológiás állapotainak kockázatát [42,43,44]. Ezeket a fokozott rizikókat is mérlegelni kell, amikor medencevégű fekvés esetén császármetszést javaslunk terminusban. A tervezett császármetszéssel szemben a hüvelyi szülés során aktiválódik az újszülött immunrendszere, feltételezhető tehát az okozati összefüggés a szülés módja és a gyermekkori allergiák kisebb előfordulási aránya között [45,46,47].

Összefoglalás

A terminusban medencevégű fekvésben elhelyezkedő magzatok esetében négyféle lehetőség adott a várandósgondozás és szülésvezetés szempontjából: külső fordítás, sikertelen külső fordítás után tervezett császármetszés vagy hüvelyi szülés, tervezett császármetszés vagy tervezett hüvelyi szülés külső fordítás nélkül [48]. Az első az ellenjavallatok hiányában tervezetten, általában a 37. terhességi héten a vajúdás megindulása előtt végzett külső fordítás, amely A szintű evidenciát jelent [25]. Ha sikerül a külső fordítás hüvelyi szülés javasolt. A második a sikertelen külső fordítás után, egyéni mérlegelést követően, a tervezett császármetszés vagy a tervezett hüvelyi szülés. A harmadik a tervezett császármetszés a 39. héten, amelynek a perinatális mortalitási arányszáma kisebb a tervezett hüvelyi szüléshez képest, amely A szintű evidenciát jelent [25]. B szintű evidencia, hogy ez három tényezőnek köszönhető: a halvaszülés lehetőségének elkerülése a 39. terhességi hét után, a vajúdás alatti kockázatok megelőzése és a medencevégű fekvéses, hüvelyi szülések rizikójának elkerülése. Csak ez utóbbi vonatkozik a medencevégű fekvésben elhelyezkedő magzatra [25]. A negyedik lehetőség a tervezett hüvelyi szülés, amennyiben ellenjavallat nem áll fenn, továbbá a várandós nő a kockázatokkal, előnyökkel tisztában van, és beleegyezik a hüvelyi szülésbe. C szintű evidencia, hogy alaposan megválasztott páciensek esetében megfelelő javallatok fennállása esetén és gondos szülés közbeni ellenőrzéssel a terminusban tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés majdnem olyan biztonságos, mint a tervezett, fejvégű fekvéses, hüvelyi szülés [25]. A magyar perinatológiai kézikönyv [49] is hasonló következtetésre jut: „Gyakorlattal rendelkező centrumokban a medencevégű hüvelyi szülésekhez megfelelő szigorú feltételek alkalmazásával a fejvégű szülésekhez hasonló kedvező perinatális mortalitással és morbiditással számolhatunk.”

Érdekeltségi nyilatkozat

A szerzők nem rendelkeznek anyagi érdekeltséggel a közleményben foglaltakkal kapcsolatban.

Irodalom

1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR, et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet (London, England). 2000 Oct 21;356(9239):1375-83.

2. Kotaska A, Menticoglou S. No.384- Management of breech presentation at term. J Obstet Gynaecol Can. 2019;41(8):1193-1205

3. Rietberg CCT, Elferink-Stinkens PM, Visser GHA. The effect of the Term Breech Trial on medical intervention behaviour and neonatal outcome in The Netherlands: an analysis of 35,453 term breech infants. BJOG. 2005 Feb;112(2):205-9.

4. Bisits A. There is a place in current obstetric practice for

planned vaginal breech birth. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2017; 57: 372–374

5. Haheim LL, Albrechtsen S,Berge LN. Breech birth at term: vaginal delivery or elective cesarean section ? A systematic review of the literature by a Norwegian review team, Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:126-30.

6. Goffinet F, Blondel B, Bréart G. (Breech presentation: questions raised by the controlled trial by Hannah et. al on systematic use of Cesarean section for breech presentation) J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30:187-90. (in French)

7. Rénes L, Németh G, Gyurkovits Z, Bárkányi Z, Pál A, Orvos H:Medencevégű fekvéssel született újszülöttek neonatológiai adatai a különböző szülésvezetés módok összehasonlításában. M Nőorv L.,2013;76/4;16-19.

8. Zsirai L, Csákány M Gy, Vargha P, Szepesi J,Egyed J,Török M,Tamás Gy. A terhességek befejezésének trendje tíz év alatt, medencevégű fekvés esetén. Vajon jobb-e a császármetszés ?Merre tovább a szülés módját illetően ? M Nőorv L.,2013;76/1;11-19.

9. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, et. al. Outcomes of children at 2 years after planned caesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep 21;191(3):864-71.

10. Macharey G, Vaisanen-Tommiska M, Gissler M, et al. Neurodevelopmental outcome at the age of 4 years according to the planned mode of delivery in term breech presentation: a nationwide, population-based record linkage study. J Perinat Med 2018;46:323-31.

11. Bjellmo S, Andersen GL, Martinussen MP, et al. Is vaginal breech delivery associated with higher risk for perinatal death and cerebral palsy compared with vaginal cephalic birth? Registry-based cohort study in Norway. BMJ Open 2017;7:e014979.

12. Bin YS, Ford JB, Nicholl MC, et al. Long-term childhood outcomes of breech presentation by intended mode of delivery: a population record linkage study. Acta Obstet Gynecol Scand 2017;96:342-51.

13. Glezermann M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan;194(1):20-5.

14. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R, Farine D, Basso M, Bos H, et al. Vaginal delivery of breech presentation. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Jun;31(6):557-566-578.

15. Menticoglou SM. Why vaginal breech delivery should still be offered. J Obstet Gynaecol Can 2006;28:380-5.

16. Su M, McLeod L, Ross S, 1Willan A, Hannah WJ, Hutton F, et al. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2003;189:740-5.

17. Goffinet F, Carayol M, Foidart J-M, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr;194(4):1002-11.

18. Lyons J, Pressey T, Bartholomew S, Liu S, Liston RM, Joseph KS. Delivery of Breech Presentation at Term Gestation in Canada, 2003-2001. Obstet Gynecol. 2015;125(5):1153-61.

19. Ekeus C, Norman M, Aberg K, et al. Vaginal breech delivery at term and neonatal morbidity and mortality – a population-based cohort study in Sweden. J Matern Fetal Neonatal Med 2017: 1-6.

20. Hartnack Tharin JE, Rasmussen S, Krebs L. Consequences of the term breech trial in Denmark. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:767-71.

21. Vlemmix F, Bergenhenegouwen L, Schaaf JM, Ensing S, Rosman AN, Ravelli AC. Term breech deliveries in the Netherlands: did increased cesarean rate affect neonatal outcome? A population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:888-96.

22. Kotaska A. Inappropiate use of randomised trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. 2004;329(7473):1039-42.

23. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn; American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. The Apgar Score. Pediatrics. 2015 Oct;136(4):819-22.

24. Saroha M, Batra P, Dewan P, Faridi MMA Genital injuries in neonates following breech presentation. J Neonatal Perinatal Meg 2015;8:421-5.

25. Impey L, Murphy D, M G, Penna L, on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. BJOG. 2017 Mar 16;(20).

26. Alarab M ET AL. 2004, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME.

Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004; 103:407-12.

27. Macharey G, Ulander V-M, Heinonen S, Kostev K, Nuutila M, Väisänen-Tommiska M. Risk factors and outcomes in “well-selected” vaginal breech deliveries: a retrospective observational study. J Perinat Med. 2017 Apr 1;45(3):291-297.

28. Vistad I, Cvancarova M, Hustad BL, Henriksen T. Vaginal breech delivery: results of prospective registration study. BMC Pregnancy Childbirth. 2013;13(1):153.

29. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.

30. Hellsten C, Lindqvist PG, Olofsson P. Vaginal breech delivery: is still an option? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;111:122-8.

31. Kayern G, Goffinet F, Clement D, Hessabi M, Cabrol D. Breech presentation at term: morbidity and mortality according to the type of delivery at Port Royal Maternity hospital from 1993through 1999. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:137-42.

32. Fonseca A, Silva R,Rato I, Neves A R, Peixoto C,Ferraz Z,et al.
Breech Presentation: Vaginal Versus Cesarean Delivery,Which Intervention Leads to the Best Outcomes? Acta Med Port 2017 Jun;30(6):479-484

33. Gaillard T,Girault A, Alexander S, Goffinet F, Le Ray C. Is induction of labor a reasonable option for breech presentation? Acta Obstet Gynecol Scand 2019;98(7):885-893.

34. Lyons J, Pressey T, Bartholomew S, Liu S, Liston RM, Joseph KS. Delivery of Breech Presentation at Term Gestation in Canada, 2003-2011. Obstet Gynecol. 2015;125(5):1153-61.

35. Louwen F, Daviss B, Johnson KC, Reitter A. Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid caesareans? Int J Gynaecol Obstet. 2017 Feb;136(2):151-61.

36. Reitter A, Daviss BA, Bisits A, et. al. Does pregnancy and/or shifting positions create more room in a woman’s pelvis? Am J Obstet Gynecol. 2014;211:662.e1-662.e9. Epub 2014 Jun 17.

37. Bogner G, Strobl M, Schausberger C, Fischer T, Reisenberger K, Jacobs VR. Breech delivery in the all fours position: A prospective observational comparative study with classic assistance. J Perinat Med. 2015;43(6):707-713.

38. Swedish Collaborative Breech Study Group. Term breech delivery in Sweden: mortality relative to fetal presentation and planned mode of delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:593-601.

39. Schutte JM, Steegers EA, Santema JG, Schuitemaker NW, Van RJ. Maternal deaths after elective caesarean section for breech presentation in the Netherlands.Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:240-3.

40. Verhoeven AT, de Leeuw JP, Bruinse HW. Breech presentation at term: elective caesarean section is the wrong choice as a standard treatment because of too high risks for the mother and her future children [article in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149:2207-10.

41. Toivonen E, Palomäki O, Huhtala H, Uotila J. Selective vaginal breech delivery at term – still an option. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Oct;91(10):1177-83.

42. Getahun D, Oyelese Y, Salihu HM, et al. Previous Cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption. Obstet Gynecol 2006;107:771-8.

43. Huang X, Lei J, Tan H, Walker M, Zhou J, Wen SW. Cesarean delivery for first pregnancy and neonatal morbidity and mortality in second pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158:204-8.

44. Alsayegh E, Bos H, Campbell K, et al. No 362 Caesarean delivery on maternal request. J Obstet Gynecol Can 2018;40:967-71.

45. Malamitsi-Puchner A, Protonotariou E, Boutsikou T, Makrakis E, Sarandakou A, Crcatsas G. The influence of the mode of delivery on circulating cytokine concentrations in the perinatal period. Farly Hum Dev 2005;81:387-92.

46. Laubereau B, Filipiak-Pittroff B, von Berg A, Grübl A, Reinhardt D, Wichmann HE, et al. Caesarean section and gastrointestinal symptoms, atopic dermatitis, and sensitisation during the first Year of life. Arch Dis Child 2004;89:993-7.

47. Blustein J,Liu J. Time to consider the risks of caesarean delivery for long term child health.BMJ 2015;350:h2410.

48. Overview of breech presentation. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-breech-presentation?csi=f9128518-2dc6-4383-822f-96c7b948314d&source=contentShare

49. Dr. Jakab Attila Jr. A magzati fekvési rendellenességei. In:Papp Z(ed.)

A perinatológiai kézikönyve. Budapest,Medicina Könyvkiadó,2016. 147.oldal